Питание детей первого года жизни: современные подходы
Без сбалансированного питания ребенка не происходит нормального роста, морфологического и функционального созревания различных органов и систем, физического и нервно-психического развития, развития иммунной системы, адекватных поведенческих реакций, т.е. всего того, что входит в понятие здоровья. За последние годы существенно изменились подходы к вскармливанию детей раннего возраста. Особенно это относится к детям первого года жизни, характеризующимся интенсивным ростом и развитием и являющимся наиболее критическим периодом жизни. А так как относительно ограничены возможности ферментативных систем желудочно-кишечного тракта, то и велики требования не только к количеству, но и химическому составу поступающих пластических пищевых веществ. Он должен соответствовать физиологическим особенностям желудочно-кишечного тракта и уровню обменных процессов.
Все это послужило основанием для пересмотра сложившегося ранее отношения к вскармливанию ребенка женским молоком, сроков коррекции питания и введения прикорма. Появление в настоящее время адаптированных смесей для детского питания высокого качества позволило наиболее рационально подойти и к искусственному вскармливанию. Пересмотрен также питьевой режим и режим вскармливания.
Три основных вида вскармливания 
используется на первом году жизни ребенка: естественное, искусственное, смешанное.
Естественное вскармливание — вид вскармливания, когда ребенок первые 4-4,5 месяца получает женское молоко в полном суточном объеме или его доля составляет не менее 80%.
Искусственное вскармливание представляет собой вид вскармливания, при котором ребенок получает только молочные смеси или доля женского молока в суточном объеме питания составляет менее 20%.
Смешанное вскармливание предусматривает сочетание женского молока в объеме менее 80%, но более 20% от суточной нормы питания ребенка с докормом молочными смесями.
Педиатры всего мира все более убеждаются в необходимости естественного вскармливания для правильного роста и развития ребенка первого года жизни. Это связано с биологическими характеристиками женского молока. Оно обладает оптимальным и сбалансированным составом, высокой усвояемостью, широким спектром биологически активных веществ — ферментов, гормонов, антител и др. Наличие бифидогенных факторов обеспечивает формирование нормального биоценоза кишечника. При естественном вскармливании снижается риск развития аллергических состояний.
Кроме того, психоэмоциональный контакт между матерью и ребенком во время кормления оказывает благоприятное воздействие на формирование в дальнейшем у ребенка поведенческих реакций и влияет на его интеллектуальное развитие. В связи с этим женское молоко можно рассматривать как «золотой стандарт», единственно незаменимый продукт, созданный самой природой для вскармливания детей первого года жизни.
В международном документе ООН «План действий по осуществлению декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей в 90-е годы», подписанном и представителями России поставлена цель по обеспечения кормления всеми женщинами своих детей грудным молоком в течение первых 4-6 месяцев жизни. Во втором полугодии жизни к грудному вскармливанию добавляется еще и введение прикорма. Требование это обосновано научными исследованиями, проведенными в различных странах мира. Бороться за сохранение грудного вскармливания должен весь персонал женских консультаций, роддомов и детских поликлиник.
Естественное вскармливание
Важной задачей в работе участкового педиатра должно стать сохранение естественного вскармливания у максимального количества детей первого года жизни. Это может быть достигнуто с помощью убеждения матери в преимуществах грудного вскармливания ребенка и обеспечения его гармоничного развития. Грудное вскармливание бывает успешным лишь тогда, когда мать уверена, что именно она может дать своему ребенку все необходимое и для этого она предпринимает все, чтобы сохранить лактацию. Кормящим матерям необходимо объяснить, как подготовиться к лактации поддерживать ее. При этом акцент должен быть сделан, в первую очередь, на необходимость сбалансированного питания.
В случае невозможности кормления ребенка грудью (госпитализация, выход на работу, причины, связанные со строением груди, и пороки развития ребенка) кормления следует продолжить сцеженным молоком. Для этого необходимо научить мать правильно сцеживать и хранить свое молоко. Сцеживание производят в соответствии с графиком кормлений в пластмассовые или стеклянные бутылочки, предварительно простелиризованные или в стерильные пакеты для сбора грудного молока. Грудное молоко хранится в холодильнике в течение 12 часов. По истечении этого времени молоко необходимо пастеризовать, при этом срок хранения молока увеличивается до 24 часов. Для хранения грудного молока можно использовать также морозильную камеру, при этом срок хранения может достигать 6 месяцев, а при температуре -20С — до 1 года. Перед кормлением бутылочку с молоком подогревают на водяной бане или под струей теплой воды до температуры 36,5-37С. После чего ее интенсивно встряхивают и перемешивают до получения однородности.
В последнее время появилось много сторонников свободного вскармливания детей. Свободное вскармливание, в том числе, рекомендовано ВОЗ. Однако наблюдения показывают, что этот метод имеет ряд недостатков: невозможность контролировать объем кормления, сцеживать молоко после кормления, что может привести к снижению лактации, беспокойство ребенка, неконтролируемая прибавка массы тела ребенка, особенно в первые месяцы. Этот метод оправдан лишь первые 10-14 дней жизни ребенка. В последующем младенец сам устанавливает индивидуальный режим кормлений, который, в зависимости от степени адаптации ребенка, может составлять от 6 до 8 раз в сутки. Однако практически все дети предпочитают при этом не соблюдать длительный ночной перерыв.
Для расчета объема пищи используется несколько методов:
- Расчет питания первые 10 дней жизни ребенка производится по формуле Филькенштейна: объем кормления составляет 10хn, где n — число дней.
- Объемный. Используется для расчета питания детей старше 10 дней. При этом учитывается фактическая масса тела. Ребенок от 10 дней до 2-х месяцев должен получать 1/5 часть от своего веса, от 2 до 4-х месяцев — 1/6, 4-5 месяцев — 1/7 часть массы тела, но не более 1 литра. Объем питания, равный 1 литру — суточный объем для ребенка старше 5 месяцев.
- По формуле Шкарина. Ребенок в возрасте 2 месяцев (8 недель) должен получать в сутки 800 мл молока. На каждую неделю, недостающую до 8 недель вычитают 50 мл, а на каждый месяц после 2-х прибавляют 50 мл.
Грудное молоко является наиболее оптимальным для питания детей первых 4-5 месяцев жизни, но оно не может обеспечить растущий организм необходимыми витаминами и микроэлементами. Поэтому по мере взросления ребенка необходимо проводить коррекцию питания, вводя в рацион питания ребенка соки, овощные, фруктовые пюре. Это является основой правильного его развития, профилактики рахита, железодефицитных состояний, дисфункции пищеварительного тракта.
При естественном вскармливании с 3,5-4 месяцев следует вводить соки. Более раннее введение соков с 1,5-2 месяцев, как это было принято раньше, нецелесообразно, так как может приводить к нарушению процессов переваривания, аллергизации организма. Соки назначают между кормлениями, начиная с 2-5 капель, постепенно увеличивая дневную дозу. Суточное количество соков можно определить по формуле 10хn, где n — количество месяцев. Соки не входят в общий объем питания и не учитываются.
Лучшим первым соком является сок из зеленых яблок. Через 2 недели — 1 месяц после его введения можно давать морковный, капустный, черносмородиновый, гранатовый, вишневый и др. соки. При склонности к запорам можно использовать сливовый, морковный, свекольный соки, а при неустойчивом стуле — лимонный, вишневый, гранатовый, черносмородиновый, черничный. Малиновый, клубничный, апельсиновый, мандариновый, томатный соки дают детям не раньше 6 месяцев, но с большой осторожность в силу их выраженных аллергизирующих свойств. После 4-х месяцев можно давать мякотные соки — грушевый, сливовый, абрикосовый, персиковый соки.
При появлении метеоризма у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, из рациона питания матери следует исключить продукты, способствующие газообразованию — капуста, бобовые, орехи, молоко, черный хлеб др. Ребенку можно давать чаи с ромашкой и фенхелем, которые сейчас можно в большом разнообразии найти на нашем рынке.
Через 2 недели после введения в рацион питания ребенка соков в возрасте 4-4,5 месяцев вводятся пюре из яблок, абрикосов и др. фруктов.
Со временем грудное молоко перестает удовлетворять потребности растущего организма и, кроме того, необходима тренировка развивающейся пищеварительной системы, жевательного аппарата и стимуляция моторной активности кишечника. В этой целью в возрасте 4-5- месяцев вводится прикорм.
Более раннее введение прикорма показано при рахите, железодефицитной анемии, упорных срыгиваниях, запорах, отставании в физическом развитии, недоношенным детям.
Прикорм
— это блюда, постепенно вытесняющие женское молоко (смеси), приучающие ребенка к взрослой пище. Он вводится с помощью ложечки, начиная с небольших объемов (1/2 чайной ложки), дополняя недостающий объем молоком или смесью. Постепенно в течение нескольких дней доводят объем до полного кормления.
Первый прикорм — овощное пюре. Введение овощного прикорма следует начинать с одного вида овощей (картофель, вымоченный в течение 10-12 часов, капуста, кабачок и др.). Это позволит в случае появления пищевой аллергии наиболее рано выявить аллерген и исключить его из рациона питания. На каждый новый вкус отводится не менее 2-х недель. Постепенно ассортимент овощей увеличивается, возможно приготовление овощных смесей, содержащих различные виды овощей. Позднее всего вводятся томаты, зеленый горошек, тыква.
Второй прикорм вводится только после замены одного кормления овощным прикормом. В качестве 2-го прикорма используются безглютеновые злаки (рисовая, гречневая, кукурузная мука), которые предотвращают развитие глютеновой энтеропатии. Первые 1-2 недели прикорм вводится в виде 5% каши, спустя 1-2 недели — 10% каша. Если ребенок плохо набирает массу тела или имеется тенденция к неустойчивому стулу, целесообразно в рацион питания вначале ввести кашу, а затем овощное пюре.
С 6-7 месяцев можно вводить в рацион желток куриного яйца, сваренного вкрутую, с ? части и растертого с грудным молоком, 2-3 раза в неделю. С 7-8 месяцев рекомендуется вводить творог с дозы 5-10 г перед основным кормлением. К году доза творога составляет 50 г. Более раннее введение творога, как это было принято раньше, нецелесообразно, так как необходимое количество белка ребенок получает с грудным молоком.
Мясо в виде мясного пюре вводится с 7 месяцев. В дальнейшем оно заменяется фрикадельками (8-9 месяцев) и паровыми котлетками (10-12 месяцев).
С 7,5-8 месяцев начинает вводиться 3-й прикорм в виде кисломолочных продуктов. Могут назначаться также молочные продукты на основе коровьего молока с низким содержанием белка и оптимальным набором жирных кислот, минеральных веществ и витаминов. Использовать неадаптированные молочные смеси в более раннем возрасте нецелесообразно, так как это может привести к аллергизации организма, нарушению кислотно-основного состояния, задержке физического развития ребенка.
С 8-9 месяцев вместо мясного блюда дается рыбное 1-2 раза в неделю. Можно давать хлеб, белые сухарики, печенье, они предварительно размачиваются в одном из видов прикорма. С 10-12 месяцев вводится тертый сыр.
Растительное масло вводится уже в первый прикорм, начиная с 1/2-1/3 чайной ложки до 1 чайной ложки к 12 месяцам. Сливочное масло вводится лишь, начиная с 6 месяцев.
Приблизительно к году ребенка начинают отлучать от груди. Если по достижению годовалого возраста ребенка у женщины сохраняется лактация и имеется обоюдное желание продолжить питание грудным молоком при условии, что оно сочетается с адекватным по возрасту прикормом, то этому не стоит противиться. В этом случае ребенок сам откажется от груди. Однако, кормление грудью свыше 3-х лет не может считаться оправданным, так как мешает нормальному развитию личности ребенка.
Гармоничное развитие ребенка, хорошее эмоциональное состояние, своевременное прорезывание зубов, своевременное формирование двигательной активности, хороший иммунитет, правильное формирование скелета служат признаками, указывающими на адекватное по возрасту и полноценное питание.
Смешанное и искусственное вскармливание
На смешанное и искусственное вскармливание следует переходить только в случаях, когда не удалось сохранить в достаточном объеме лактацию или по медицинским показаниям, как со стороны матери, так и со стороны ребенка.
В настоящее время создано много адаптированных молочных смесей, как пресных, так и кисломолочных, сухих и жидких. Наибольшее распространение получили смеси от 0 до 12 месяцев жизни. Однако по современным данным при выборе той или иной смеси следует придерживаться возраста. Наиболее оптимальными для питания первого полугодия жизни являются смеси, в названии которых присутствует цифра «1». Эти смеси максимально приближены к женскому молоку, что, безусловно, способствует оптимальному росту и развитию ребенка.
По достижении ребенком возраста 5-6 месяцев следует переходить на смеси, в названии которых стоит цифра «2» или имеется запись о том, что данная смесь рекомендуется для кормления детей, начиная с 5-6 месяцев. Содержание белка и энергетическая ценность таких смесей выше, что соответствует возросшим потребностям организма.
При выборе смеси следует учитывать:
- возраст ребенка. В первые 2 — 3 недели следует использовать для питания ребенка пресные смеси. В последующем в рационе питания могут присутствовать и кисломолочные смеси в соотношении 50:50;
- степень адаптированности смеси. Чем меньше возраст ребенка, тем в большей степени он нуждается в максимально адаптированных смесях;
- индивидуальную переносимость смеси.
Несколько слов о лечебном питании
Лечебное питание играет огромную роль в терапии любого заболевания детского возраста. Питание при различных заболеваниях ребенка является мощным лечебным фактором, при котором правильно составленная диета становится ключевым механизмом, позволяющим воздействовать на нарушенные звенья метаболизма, нормализовать функции пищеварительной системы, активизировать защитные силы организма, что во многом определяет течение и исход болезни.
Все это послужило основание для разработки специальных видов лечебных продуктов с заданным составом в соответствии с особенностями патологии, при которых используется данный продукт.
Производство специализированных продуктов для диетического и лечебного питания в настоящее время представляет собой особое направление в деятельности ряда ведущих фирм, занимающихся выпуском детского питания.
Специальные научные исследования показали, что при большинстве заболеваний потребность ребенка в основных пищевых ингредиентах и энергии практически не отличается от потребности здорового ребенка. И только если во время болезни значительно нарушаются обменные процессы, потребности в некоторых пищевых веществах могут меняться либо в сторону увеличения в связи с большим их расходованием больным организмом, либо снижаться из-за плохой переносимости того или иного ингредиента. При некоторых заболеваниях требуется качественное изменение какого-либо компонента — белка, жира или углеводов.
Учитывая особенности лечебного и диетического питания при различных патологических состояниях, промышленностью выпускается большой ассортимент специализированных продуктов, которые условно могут быть поделены на следующие основные группы:
- Продукты на молочной основе.
- Продукты на основе гидролизатов белка.
- Продукты на основе растительного белка.
 В каждой из основных групп можно найти продукты, содержащие тот или
иной белковый, жировой или углеводный состав: высокобелковые,
малобелковые, низколактозные, безлактозные смеси. Жидкие и сухие смеси,
обогащенные железом, содержащие бифидогенные факторы и с добавлением
бифидобактерий. Гипоаллергенные продукты с низкой и высокой степенью
гидролиза белка. Продукты с низким содержанием или лишенные
фенилаланина, безглютеновые и продукты на основе соевого белка.
Остается лишь добавить, что многие смеси содержать таурин и селен,
необходимые для формирования центральной нервной системы, построения
сетчатки глаза, коньюгации желчных кислот, осморегуляции, поддержания
структур клеточных и субклеточных мембран и др.
Питание детей старше года
В питании детей старше года по-прежнему большая роль отводится молочным
продуктам, которые должны входить в ежедневный рацион. Белковая часть
рациона обеспечивается также за счет мяса, рыбы и птицы, причем
ассортимент их значительно расширяется. Дети могут получать говядину,
нежирные сорта свинины, мясо кур, кролика. После года детям также дают
колбасные изделия — сосиски, вареные колбасы. Количество рыбы в рационе
питания по сравнению с первым годом увеличивается до 3-х раз в неделю.
Ребенок может получать цельное яйцо, однако больше, чем ? яйца в день
давать не следует.
Пища детей до 1,5 лет
по кулинарной обработке отвечает тем же требованиям, что и на первом
году жизни, старше 1,5 лет можно предлагать более густую пищу, а при
появлении коренных зубов — салаты, отварное, тушеное мясо, порезанное
кусочками. С этого же возраста необходимо приучать ребенка к
самостоятельному питанию, активному жеванию твердой пищи, что
способствует правильному развитию зубов, челюсти и лицевого скелета.
Питьевой режим
Существует мнение, что ребенок, находящийся на грудном вскармливании не
нуждается в дополнительном введении жидкости. Однако, достаточно
большое количество жидкости ребенок должен получать в первые дни после
рождения, оправданно также введение 5% раствора глюкозы для восполнения
энергетических затрат в период ранней адаптации ребенка и в связи с
катаболической направленностью обмена веществ. В дальнейшем потребности
ребенка в воде уменьшаются. Следует, однако, помнить, что при жирном
грудном молоке ребенок нуждается в дополнительном введении жидкости.
При этом потребности в воде в сутки составляют двойной объем кормления.
При искусственном вскармливании режим питья тот же, т.е. объем жидкости
определяется потребностями ребенка. В жаркое время года, если
температуры выше 25?, суточный объем жидкости увеличивается в 1,5 раза,
а при температуре 35? и выше — в 2 раза.
Детям старше года жидкость дается в виде молока, компотов, чая,
минеральной воды. Суточное количество жидкости регулирует сам ребенок,
в зависимости от характера пищи и времени года.
Особенности вскармливания недоношенных детей
Недоношенный ребенок, по сравнению с доношенным, отличается
недостаточной зрелостью органов и систем, в том числе и
пищеварительного тракта, лабильностью обменных процессов, большей
интенсивностью нарастания массы тела и роста, низкой сопротивляемостью
к различным факторам внешней среды.
Изучение моторики желудочно-кишечного тракта недоношенного ребенка
показало выраженные отличия от взрослого человека и доношенного
ребенка. У недоношенных детей снижен тонус нижних отделов пищевода,
отсрочено опорожнение желудка, а способность сосать появляется у
новорожденных только после 32 недели гестации. При применении
минимального количества энтерального питания отмечается повышение
концентрации желудочно-кишечных пептидов, регулирующих моторику
кишечника (гастрин, мотилин и др.). Хорошо известен то факт, что
энтеральное питание во многом определяет развитие желудочно-кишечного
тракта у новорожденного ребенка. Поступление питательных веществ в
желудочно-кишечный тракт способствует процессам созревания моторики. У
новорожденных детей, получавших парентеральное питание в течение
длительного времени, отмечалось снижение уровня гормонов кишечника и
снижался уровень обмена белка.
В настоящее время действует концепция «минимального энтерального питания» или «трофического питания». Сформулированы основные рекомендации по «трофическому питанию»:
- трофическое питание направлено на кишечник, а не на ребенка в целом;
- цель трофического питания — предотвращение атрофии слизистой и развитие моторики кишечника;
- начинается вскоре после рождения (в пределах 12-48 часов);
- начинается с очень маленького объема (?10 мл/кг/день с очень медленным увеличением объема);
- лучше всего использовать грудное молоко (молозиво).
Поэтому к смесям, применяемым для питания недоношенных детей,
предъявляются особые требования, они должны быть адаптированы к
особенностям пищеварительной системы и обменных процессов. Расчет
питания при естественном вскармливании и вскармливании смесями, не
предназначенными для кормления недоношенных детей, производят по
объемному методу с поправкой на приблизительно долженствующий вес
(М+20%М). Ребенку с I степенью недоношенности объем питания на
долженствующую массу считают с 11-го дня жизни, со II степенью — с
15дня, а с III и IV степенью — с месяца.
Самым оптимальным видом вскармливания для недоношенного ребенка является грудное.
Следует строго следить за количеством высасываемого ребенком молока.
Поэтому недоношенный ребенок должен быть обеспечен весами.
Однако, как показали многочисленные исследования, несмотря на все
преимущества грудного молока, у него есть существенный недостаток: оно
не обеспечивает необходимого для недоношенного ребенка количества белка
и некоторых минералов. Поэтому в настоящее время во многих странах
разработаны и используются в клиниках специальные белково-минеральные
добавки к грудному молоку. Оптимальным вариантом является добавка,
созданная на основе грудного молока, однако сейчас имеется несколько
вариантов добавок, созданных на основе белка коровьего молока.
В случаях недостаточного высасывания грудного молока
требуется докармливание. При этом используются специальные
адаптированные сухие молочные смеси для недоношенных. Особенностью этих
смесей является более высокое содержание белка и углеводов, а
соответственно и калорийности, по сравнению с обычными адаптированными
смесями. Специальные адаптированные смеси для недоношенных следует
применять до достижения ими веса 4 кг, а затем переходить на обычные
адаптированные смеси.
Таким образом, с помощью рационального питания в настоящее время можно
сохранить здоровье здоровым детям и уменьшить риск реализации
неблагоприятных факторов, способствующих развитию различной патологии у
детей раннего возраста.
Педиатр клиники «Мать и Дитя» Федяева Галина Анатольевна
|
